ALLEGATO A - (da compilare e inserire nella BUSTA “1”)
 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

 LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E ………………………………………….

-con sede legale …………….con sede operativa ……………………
Codice Fiscale_______________________P.IVA_______________________________________ Tel. _____________________________ Fax………….. rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale……….. con sede operativa………………. Codice fiscale__________________________P.IVA____________________________ Tel. __________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale ……………...con sede operativa……………..
 Codice Fiscale______P.IVA_________________________ Tel. ___________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale) 

CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente) 

A) IMPRESA SINGOLA

B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
 
C)CONSORZIO
a tal fine si allega:
 
•	Documento di gara unico europeo (DGUE), redatto in conformità al modello di formulario approvato con regolamento dalla Commissione europea
•	Garanzia a corredo dell’offerta per l’importo corrispondente al 2% della somma dell’importo posto a base di gara di ciascun lotto per cui la Ditta intenda presentare offerta, costituita nelle forme e nei modi indicati all’art. 93, D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..;
•	Copia Iscrizione White List o Domanda di Iscrizione
•	Documento attestante l’attribuzione del “PASSOE” da parte del servizio AVCPASS.
•	Pagamento ANAC (ove dovuto)
•	N. _____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
•	Altro (specificare: ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio)
 EVENTUALI COMUNICAZIONI INERENTI ALLA GARA E/O RICHIESTE DI CHIARIMENTO E/O INTEGRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
 Referente per l’Operatore (RAGIONE SOCIALE) ______________________________________ Sig./a (TITOLO, NOME E COGNOME) _____________________________________________ Tel. N°____ Fax . n° __________________ email ____________________ PEC _______________
-In caso di partecipazione di R.T.I. dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Raggruppamenti Temporanei d’Imprese indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro). 

In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro) 

Il sottoscrittore si obbliga all’accettazione senza alcuna riserva  di tutte le disposizioni contenute nella documentazione di gara.

Data _______________              Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE 
  ______________________________________________________________________________ DICHIARANO
 Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: 

DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________ In qualità di Capogruppo /mandataria    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura __________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante   % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante     % di partecipazione al R.T.I.___________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________
 Totale      % di partecipazione del R.T.I.____________ 
Inoltre (nel caso di RTI costituendo)
 DICHIARANO
 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’Art.48 coma 8 del Codice. 

Data _______________                          Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI

 DICHIARA 
1. Indicazione della tipologia di Consorzio ______________________________________________________________________
nel caso di Consorzio già costituito allegare il relativo Atto costitutivo.
2. Intenzione di eseguire in proprio il servizio:   si         no
3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare la fornitura di cui all’oggetto: IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritti dal bando di gara, dal disciplinare di gara . 

Data _______________                                        Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i