ALLEGATO I - (da compilare e inserire nella BUSTA “A”)
 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

Procedura aperta per affidamento Servizio avvio a recupero rifiuti Residui Pulizia stradale  del Comune di Albano Laziale 	

LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E ………………………………………….

-con sede legale …………….con sede operativa ……………………
Codice Fiscale_______________________P.IVA_______________________________________ Tel. _____________________________ Fax………….. rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale……….. con sede operativa………………. Codice fiscale__________________________P.IVA____________________________ Tel. __________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale ……………...con sede operativa……………..
 Codice Fiscale______P.IVA_________________________ Tel. ___________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale) 

CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente) 

A) IMPRESA SINGOLA

B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
 
C)CONSORZIO

D)…….
a tal fine si allega:
 ( n. b. le dichiarazioni sostitutive sono rese  ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000)

 1. Documento di gara unico europeo (DGUE), redatto in conformità al modello di formulario approvato con regolamento dalla Commissione europea, su supporto informatico;
2. Garanzia a corredo dell’offerta per l’importo corrispondente al 2% della somma dell’importo posto a base di gara di ciascun lotto per cui la Ditta intenda presentare offerta, costituita nelle forme e nei modi indicati all’art. 93, D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..;
(Per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell’art. 93, comma 7 del Codice) :
3. Dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente attesta il possesso del requisito previsto dall’art. 93, comma 7 del Codice e copia conforme della relativa certificazione
4. Attestazione con la quale si dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta. 
5.  Dichiarazione con la quale si  accettano, senza condizione o riserva alcuna,  tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara ;
6. Iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della provincia ……………….. 
(oppure) 
7. Copia di presentazione domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della provincia ………………..; 
8. Copia dell’attestazione comprovante il versamento del contributo dovuto all’ A.N.A.C. (ex Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici), se dovuto;
9. Copia del Disciplinare, siglato “per accettazione” in ogni pagina dal Legale rappresentante della ditta partecipante o di tutte le ditte in caso di costituenda ATI o costituendo RTI o Consorzio ordinario di Imprese, ovvero del solo Legale rappresentante della capogruppo nel caso di ATI o Raggruppamenti già costituiti;
10. Documento attestante l’attribuzione del “PASSOE” da parte del servizio AVCPASS;
11.Dichiarazione attestante che l’impianto non ha  una distanza maggiore di 45 km dal Centro di Raccolta Comunale di Albano Laziale, sito in via Cancelliera, angolo via dei Meli
12. Dichiarazione con cui si autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”,
 (oppure ) 
13. Dichiarazione con la quale non si autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale , qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti . Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;
14. Attestazione di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici;
15. N. _____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
16. Altro (specificare: ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio)
 EVENTUALI COMUNICAZIONI INERENTI ALLA GARA E/O RICHIESTE DI CHIARIMENTO E/O INTEGRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
 Referente per l’Operatore (RAGIONE SOCIALE) ______________________________________ Sig./a (TITOLO, NOME E COGNOME) _____________________________________________ Tel. N°____ Fax . n° __________________ email ____________________ PEC _______________

-In caso di partecipazione di R.T.I. dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Raggruppamenti Temporanei d’Imprese indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro). 

In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro) 

Data _______________              Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE 
  ______________________________________________________________________________ DICHIARANO
 Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: 

DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________ In qualità di Capogruppo /mandataria    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura __________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante   % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante     % di partecipazione al R.T.I.___________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________
 Totale      % di partecipazione del R.T.I.____________ 
Inoltre (nel caso di RTI costituendo)
 DICHIARANO
 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’Art.48 coma 8 del Codice. 

Data _______________                          Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI

 DICHIARA 
1. Indicazione della tipologia di Consorzio ______________________________________________________________________
nel caso di Consorzio già costituito allegare il relativo Atto costitutivo.
2. Intenzione di eseguire in proprio il servizio:   si         no
3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare la fornitura di cui all’oggetto: IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritti dal bando di gara, dal disciplinare di gara . 

Data _______________                                        Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i