ALLEGATO
 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

Affidamento di appalto di servizi concernente l’erogazione  di mutuo o leasing a mezzo di Avviso pubblico, in settore escluso ai sensi dell’art. 17, comma 1, lett. f), D. Lgs. n. 50/2016

 LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E ………………………………………….

-con sede legale …………….con sede operativa ……………………
Codice Fiscale_______________________P.IVA_______________________________________ Tel. _____________________________ Fax………….. rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale……….. con sede operativa………………. Codice fiscale__________________________P.IVA____________________________ Tel. __________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale ……………...con sede operativa……………..
 Codice Fiscale______P.IVA_________________________ Tel. ___________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale) 

CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA (barrare il caso ricorrente) 

A) IMPRESA SINGOLA

B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
 
C)CONSORZIO
a tal fine:
 
1.	Allega Documento di gara unico europeo (DGUE), redatto in conformità al modello di formulario approvato con regolamento dalla Commissione europea
2.	Si  impegna a mantenere valida e vincolante l’offerta per almeno 180 (centottanta) giorni consecutivi; 
3.	 Dichiara di non avere nulla a pretendere nei confronti di Volsca Ambiente e Servizi S.p.A. nell’eventualità in cui, per qualsiasi motivo, non si dovesse procedere all’affidamento;
4.	Allega  N. _____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;

5.	 Altro …(specificare: ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio….)

 EVENTUALI COMUNICAZIONI E/O RICHIESTE DI CHIARIMENTO E/O INTEGRAZIONE DELLA 
DOCUMENTAZIONE PRESENTATA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
 Referente per l’Operatore (RAGIONE SOCIALE) ______________________________________ Sig./a (TITOLO, NOME E COGNOME) _____________________________________________ Tel. N°____
 Fax . n° __________________ email ____________________ PEC _______________

- Data _______________              Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i