MODELLO PARTECIPAZIONE 

(PERSONA FISICA): Il sottoscritto  …………nato a ……..il ….. residente a ……….in via…………..cf.……………..

(PERSONA GIURIDICA): Il sottoscritto…… nato a ….. il….. residente a ….. in via …… c.f……..in qualità di legale rappresentante di …… avente sede legale in….., c.f./p.iva……

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE INDAGINE DI MERCATO 
 a tal fine DICHIARA ai sensi degli at. 38 e 47 del dpr 445/2000:
 
1. La piena proprietà dell’immobile sito in : 
2. che il soggetto interessato è in possesso dei requisiti morali per l’affidamento dei contratti pubblici ai sensi dell’art. 80 del D.lgs. 50/16 smi
3. che non sussistono  situazioni di parentela e/o affinità  entro il secondo grado, di matrimonio, di stabile convivenza o di interessenza economica tra:
-	Organi di vertice o dipendenti della Volsca Ambiente Servizi SpA  che rivestano un ruolo attivo nel procedimento diretto alla formazione della volontà negoziale o che lo abbiano rivestito nell’individuazione e nella formazione del fabbisogno
E
-	La persona fisica titolare dei diritto di proprietà ( anche pro quota) del terreno o il titolare dell’impresa individuale titolare del diritto di proprietà del terreno o i suoi institori
Ovvero
-	I soci che detengano il controllo della società titolare del diritto di proprietà del terreno o porzione di terreno
Ovvero
-	Gli amministratori della società o del diverso ente titolare del diritto di proprietà dell’immobile o pozione di esso, aventi delega operativa o comunque funzioni specifiche in materia di operazioni immobiliari

SI ALLEGA:
- N. _____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
- Documento attestante la proprietà dell’immobile
- Certificato urbanistico del terreno
 Altro :
 EVENTUALI COMUNICAZIONI E/O RICHIESTE DI CHIARIMENTO E/O INTEGRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
 Sig./a (TITOLO, NOME E COGNOME) _____________________________________________ Tel. N°____  . n° __________________ email ____________________ PEC _______________
-

Data _______________                                                 FIRMA 

SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE 
  ______________________________________________________________________________ DICHIARANO
 Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: 

DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________ In qualità di Capogruppo /mandataria    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura __________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante   % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante     % di partecipazione al R.T.I.___________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________
 Totale      % di partecipazione del R.T.I.____________ 
Inoltre (nel caso di RTI costituendo)
 DICHIARANO
 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’Art.48 coma 8 del Codice. 

Data _______________                          Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI

 DICHIARA 
1. Indicazione della tipologia di Consorzio ______________________________________________________________________
nel caso di Consorzio già costituito allegare il relativo Atto costitutivo.
2. Intenzione di eseguire in proprio il servizio:   si         no
3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare la fornitura di cui all’oggetto: IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritti dal bando di gara, dal disciplinare di gara . 

Data _______________                                        Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i